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希望する手術名
具体的に記入。
・悪い記入例＝二重→良い例＝二重切開法
・悪い記入例＝輪郭→良い例＝エラ削り
・悪い記入例＝豊胸→良い例＝バッグ豊胸
・悪い記入例＝リフト→良い例＝切開リフト


手術実施の希望年月
年 月頃

ダウンタイム
腫れが引くまで待てる最長日数


手術料の上限可能額
万円

カウンセリングを受けた医院があれば全て記入
複数院ある場合は改行する。
分院名・医師名もわかれば記入。
▼記入例
◯◯美容外科・東京院 （鈴木医師）
◯◯クリニック・大阪院 （山田医師）


候補の医院・医師があれば全て記入
複数院ある場合は優先順に改行し記入。
分院名・医師名もわかれば記入。
▼記入例
◯◯美容外科・東京院 （鈴木医師）
◯◯クリニック・大阪院 （山田医師）


匿名（ニックネーム）


在住の都道府県を選択
選択肢に海外あり


性別
女性
男性

年齢
歳

職業


手術のことは家族なり同居人に話したか
話した
内緒
一人暮らしにつき無関係


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